流行病学

• 多数ASCC由aHSIL进展而来
• aHSIL在高危人群中发病率高
• 全球范围内ASCC发病率及病死率逐年增高
• 我国ASCC防控形势严峻

病因

• aHSIL与高危型HPV持续性感染密切相关
• 常见病毒亚型为HPV16和HPV18
• 预防肛门HPV感染是ASCC一级预防措施

病理诊断术语统一

• AIN分为AIN1 - 3级
• LAST共识将AIN简化为LSIL和HSIL
• 专家共识1：AIN划分为LSIL和HSIL，aHSIL为ASCC癌前病变

高危人群

• HIV感染者
  • 均为高危人群
  • HIV（+）MSM和TW风险最高
  • 专家共识2：推荐筛查
• MSM
  • 是高危人群
  • 专家共识3：推荐筛查
• 有外阴癌或外阴癌前病变病史的女性
  • ASCC发生率高
  • 专家共识4：推荐筛查
• 接受实体器官移植者
  • 罹患ASCC风险高
  • 专家共识5：推荐筛查
• 其他
  • ASCC发生率高于普通人群
  • 专家共识6：建议共同商议是否筛查

aHSIL的一级预防及筛查工作推进策略

• HPV疫苗接种
  • 种类及安全性
    • 有二价、四价和九价疫苗
    • 安全性高，不良反应多可自行消退
  • 有效性
    • 能预防多种恶性肿瘤及癌前病变
    • 显著降低aHSIL发病率
  • 专家共识7：推荐高危人群接种
• 宣传与健康教育
  • 强调防控HPV与预防aHSIL和ASCC的联系
  • 突出及时筛查、诊断并治疗aHSIL的价值
  • 社区卫生服务中心与专业医师合作开展活动
  • 社会组织举办线上线下活动和讲座
  • 互联网自媒体平台呈现科普知识
  • 鼓励医学专家和公众人物跨界合作
• 专科培训
  • aHSIL诊断金标准：HRA引导下的活检
  • 开展aHSIL筛查技术需专科培训
  • 全球HRA资源稀缺，我国开展机构少
  • 专家共识8：推荐专科开展筛查技术，医师接受培训

筛查及诊断方法

• 筛查方法：肛门高危HPV检测、肛管脱落细胞学检测
• 诊断方法：HRA引导下的活检
• 专家共识9：明确筛查和诊断方法

肛门高危HPV检测

• 高危HPV持续性感染是病因
• 常用检测方法：聚合酶链反应技术
• 检测对aHSIL有预测诊断价值
• 联合细胞学检测可降低漏诊风险

肛管脱落细胞学检测

• 取样方式：尼龙拭子采集脱落细胞
• 正常结果：NILM，异常结果多种
• 检测对HIV(+)患者有诊断价值
• p16/Ki67双重免疫染色可辅助检测

HRA

• 检查方法：阴道镜观察，醋酸及碘溶液染色
• 优势：放大照明，辅助诊断
• 操作复杂，需专科培训
• IANS建议6个月内提供检查

直肠肛门指诊（DARE）

• 对aHSIL诊断价值有限
• 对ASCC筛查意义重大
• IANS建议高危群体行DARE，异常时完善检查

筛查异常结果的管理

• 参考IANS指南进行风险分层管理
• 专家共识10：对异常结果定期复查或转诊HRA

高危型HPV初筛异常的管理策略

• HPV(-)：1 - 2年内复查
• HPV(+)：可转诊HRA，细胞学检查分流
• HPV16(+)：直接转诊HRA
• 非HPV16高危型(+)：细胞学≥ASC - US转诊HRA，正常1年内复查

细胞学初筛异常的管理策略

• 细胞学正常：1年内复查
• 细胞学≥ASC - US：可转诊HRA，高危型HPV检测分流
• ASC - H或HSIL：直接转诊HRA
• ASC - US或LSIL且HPV(+)：转诊HRA
• ASC - US且HPV(-)：1年内复查
• LSIL且HPV(-)：1年内复查或转诊HRA

高危HPV和细胞学联合筛查异常的管理

• HPV(-)且细胞学正常：1 - 2年内复查
• 非HPV16高危型(+)且细胞学正常：1年内复查或转诊HRA
• HPV(-)且细胞学ASC - US：1年内复查
• HPV(-)且细胞学LSIL：1年内复查或转诊HRA
• 直接转诊HRA情况：细胞学≥ASC - US且HPV(+)；ASC - H或HSIL；HPV16(+)

治疗

• 积极治疗aHSIL
  • 理论基础：2022年ANCHOR研究为积极干预治疗aHSIL能有效预防ASCC奠定基础，积极治疗可降低57%ASCC发生
  • 专家共识11：推荐确诊后积极治疗aHSIL（强推荐，中证据质量，100%赞同率）
• 外用药物治疗
  • 常用药物：三氯乙酸、咪喹莫特、西多福韦、5 - 氟尿嘧啶
  • 优势：操作简便，可门诊或居家用药，保留肛门解剖结构和功能
  • 注意事项：治疗前活检降低遗漏早期浸润癌风险
  • 三氯乙酸：完全缓解率73.1%优于ECA组，24个月复发率28%低于ECA组
  • 咪喹莫特：有效率55.2%，耐受性良好率57.1%
  • 西多福韦：有效率82.1%，48周复发率30.4%
  • 5 - 氟尿嘧啶：完全有效率39%，部分有效17%，37%无反应，6个月复发率50%
  • 专家共识12：三氯乙酸等四种药物外用可治疗aHSIL（强推荐，低证据质量，89.7%赞同率）
• 物理治疗
  • 方法：ECA、红外线凝固治疗、射频消融、光动力治疗
  • 特点：并发症风险低于手术切除，无法获得组织学标本
  • ECA：单次治疗后12个月62%患者无病灶，为一线选择
  • 红外线凝固治疗：是有效治疗方法，有助于预防ASCC
  • 射频消融：中位随访17.7个月，60%患者无复发
  • 光动力治疗：1例治疗4周后病变降级
  • 专家共识13：首选ECA治疗，其他可备用（强推荐，低证据质量，100%赞同率）
• 外科手术
  • 方法：HRA引导下经肛手术切除或内镜下切除
  • 优势：能获得病理标本明确诊断
  • 风险：术后有出血、疼痛、狭窄等并发症
  • 适用情况：SISCCA及光镜下不除外肿瘤浸润时
  • 手术切缘：>5mm
  • 专家共识14：活检病理aHSIL但HRA镜下不除外浸润时，推荐病灶切除留病理（强推荐，中证据质量，96.6%赞同率）

随访

• 随访原因：aHSIL患者ASCC发生风险高，治疗后复发率高
• 专家共识15：推荐对HRA引导下活检组织学结果异常患者密切随访（强推荐，中证据质量，100%赞同率）
• 随访策略
  • 转诊HRA后评估结果
    • 组织学正常或无活检指征：进入组织学正常或无活检指征的筛查策略
    • LSIL：每年HRA随访，2次正常停止HRA，继续每年评估和细胞学检查
    • HSIL：进入HSIL的管理
  • 组织学正常或无活检指征的筛查策略
    • 细胞学：1年后细胞学和(或)高危HPV检测随访
    • 细胞学用高危HPV检测分诊：高危HPV(-)，1年后细胞学随访；高危HPV(+)，1年后细胞学或HRA随访
    • 高危HPV检测：1年后HRA随访
    • 高危HPV检测用细胞学分诊：1年后HRA随访
    • 联合筛查：1年后HRA随访
  • HSIL的管理
    • 治疗：每半年HRA随访，2次正常停止HRA，继续每年评估和细胞学检查